卫生设施：

申  请  单  位  公  章

年    月     日

主  管  部  门  意  见

（公章）

年     月    日

收  到  申  请  书 日 期

年 月 日

卫生监督员

备注:

项目名称

及编号

负责人

联系人

申请单位

经济性质

单位地址

电话及邮编

工程地址

工程起止时间

占地面积

建筑面积

项目类别

设计单位

建筑规模

总投资(万元)

建设用途

申   报   材   料

编   号                                  材   料   名   称                                        页    数

卫生设施：

我院于2006年获自治区卫生厅“数字减影血管造影X线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下：

1、  扫描室安装2台抽风机排风，排出有害气体；

2、  墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果3mm铅当量；

3、  上、下楼板：浇注钢筋混凝土＋贴瓷砖，厚240mm，防护效果3mm铅当量；

4、  防护铅玻璃观察窗：防护面积2000×1200 mm，厚20mm ，防护效果4mm铅当量；

5、  不锈钢射线防护推拉门：防护面积1800×2250mm，防护效果3mm铅当量；

6、  不锈钢射线防护平开门：防护面积900×2000mm，防护效果3mm铅当量；

7、  扫描室内安装悬吊铅屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，防护效果2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，防护效果0.5mm 铅当量；

8、  机房电缆走向按45度斜角方向布置进出。

申  请  单  位  公  章

xxxx 年 xx 月 xx 日

主  管  部  门  意  见

同意上报。

（公章）

xxxx 年 xx 月 xx 日

收  到  申  请  书 日 期

年 月 日

卫生监督员

备注:

项目名称

及编号

数字减影血管造影X线机（DSA）机房

负责人

XXX

联系人

XXX

申请单位

XXXXXX医院

经济性质

国有

单位地址

XX市XX路X号

电话及邮编

530021       0771-5595347

工程地址

XX医院放射科二楼

工程起止时间

2007年6月10日至2007年8月30日

占地面积

------

建筑面积

100平方米

项目类别

改建

设计单位

南宁市XX医疗器械有限公司

建筑规模

小型

总投资(万元)

8．5万

建设用途

介入放射诊疗

申   报   材   料

编   号                                  材   料   名   称                                        页    数

2、大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备)  1页

3、工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明；2页

4、职业病危害放射防护预评价报告(含评价机构资质证明)  15页

5、建设项目放射性危害预评价工作委托书；    1页

6、建设项目环境平面图；            1页

7、施工设计图纸(平面图、剖面图)；       3页

8、工作场所毗邻(含周围六面)情况说明；     1页