建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书
项目名称
建设单位(公章)
申请日期
项目名称 |
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工程地址 |
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项目性质 |
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ |
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法定代表人 |
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项目负责人 |
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联系人 |
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联系电话 |
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总投资概算(万元) |
其中:职业卫生投资 万元 |
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实际总投资(万元) |
其中:职业卫生实际投资 万元 |
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建设单位地址 |
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邮政编码 |
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职业病危害预评价报告审核或备案 |
报告编制单位 |
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审核或备案机关 |
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审核或备案时间 |
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审核批准或备案文号 |
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职业病危害类别 |
轻微□ 一般□ 严重□ |
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严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 |
设计单位 |
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审查机关 |
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审查时间 |
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审查批准文号 |
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职业病危害控制效果评价单位 |
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申请类别 |
备案□ 验收□ |
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职业健康检查 |
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职工总人数 |
男 |
女 |
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职业病危害 接触人数 |
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上岗前体检人数 |
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体检合格人数 |
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职业禁忌证人数 |
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职业卫生培训 |
受培训负责人 |
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培训单位 |
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应培训人数 |
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实际培训人数 |
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职业卫生 管理措施 |
职业病防治计划和实施方案 |
有 □ 无□ |
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设置或指定的职业卫生管理机构 |
有 □ 无□ |
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职业卫生管理制度和操作规程 |
有 □ 无□ |
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职业卫生档案和健康监护档案 |
有 □ 无□ |
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职业病危害事故应急救援预案 |
有 □ 无□ |
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申报单位保证书
本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定代表人签字: 年 月 日 年 月 日 |
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主管部门意见:
主管部门领导(签名): (单位公章) 年 月 日 |
建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书
(示范文本)
项目名称: 年产80万吨产品生产线技术改造项目
建设单位(公章): 柳州市工业制造公司
申请日期: 二00七年四月十日
项目名称 |
年产80万吨产品生产线技术改造项目 |
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工程地址 |
柳州市龙城路60号生产区二车间 |
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项目性质 |
新建□ 改建? 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ |
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法定代表人 |
张XX |
项目负责人 |
李XX |
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联系人 |
王XX |
联系电话 |
0772-2888888 |
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总投资概算(万元) |
50,000 其中:职业卫生投资 600万元 |
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实际总投资(万元) |
52,000 其中:职业卫生实际投资 700万 |
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建设单位地址 |
柳州市龙城路60号 |
邮政编码 |
545001 |
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职业病危害预评价报告审核或备案 |
报告编制单位 |
广西职业病防治研究所 |
审核或备案机关 |
广西壮族自治区卫生厅 |
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审核或备案时间 |
2006.1.8 |
审核批准或备案文号 |
桂卫监督[2006]19号 |
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职业病危害类别 |
轻微? 一般? 严重? |
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严重职业危害建设项目职业病防护设施设计审查 |
设计单位 |
北京市工业设计院 |
审查机关 |
广西壮族自治区卫生厅 |
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审查时间 |
2006.3.8. |
审查批准文号 |
桂卫监督[2006]21号 |
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职业病危害控制效果评价单位 |
广西职业病防治研究所 |
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申请类别 |
备案? 验收? |
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职业健康检查 |
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职工总人数 |
男 |
女 |
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职业病危害接触人数 |
210 |
150 |
60 |
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上岗前体检人数 |
210 |
150 |
60 |
|||
体检合格人数 |
210 |
150 |
60 |
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职业禁忌证人数 |
0 |
0 |
0 |
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职业卫生培训 |
受培训负责人 |
王XX |
培训单位 |
龙城卫生监督所 |
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应培训人数 |
210 |
实际培训人数 |
210人 |
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职业卫生 管理措施 |
职业病防治计划和实施方案 |
有 ? 无□ |
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设置或指定的职业卫生管理机构 |
有 ? 无□ |
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职业卫生管理制度和操作规程 |
有 ? 无□ |
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职业卫生档案和健康监护档案 |
有 ? 无□ |
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职业病危害事故应急救援预案 |
有 ? 无□ |
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申报单位保证书
本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章) 法定代表人签字:(法人亲笔签名) 2007年4月10日 2007年4月10日 |
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主管部门意见:
同意申报。
主管部门领导(签名):(主管部门领导亲笔签名) (单位公章)
2007年4月15日 |