放射诊疗校验申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
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医疗机 构名称 |
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负责人 |
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地 址 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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机构总人数 |
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放射工作人员数 |
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申请许可项目 |
放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 □ 钴-60机治疗 □ 立体定向（γ刀）治疗 □ 后装治疗 □ 医用加速器治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 质子治疗 □ 敷贴治疗 □ 中子治疗 □ 重离子治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ γ骨密度测量 □ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗 □ SPECT影像诊断 □ 放射性药物治疗 □ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ |
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申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日
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射 线 装 置 |
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装置名称 |
型号 |
生产厂家 |
设备编号 |
主要参数 |
所在场所 |
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非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 |
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核素名称 |
用途 |
物理状态 |
最大等效日操作量(Bq) |
最大等效年操作量(Bq) |
操作场所 |
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工作场所级别(个数) |
甲级 □ ( ) 乙级 □ ( ) 丙级 □ ( ) |
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密 封 型 放 射 性 同 位 素 |
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核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
生产厂家 |
所在场所 |
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含 密 封 源 装 置 |
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编号 |
装置名称 |
型号 |
生产厂家 |
放射源 |
所在场所 |
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核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
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放射诊疗许可申请表
（示范文本）
申请项目 放射治疗；核医学；
介入放射学；X射线影像诊断
医疗机构(盖章) 南宁市南湖医院
申请日期 2007年4月10日
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
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医疗机 构名称 |
南宁市南湖医院 |
负责人 |
刘湖 |
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地 址 |
南宁市桃源路80号 |
邮编 |
530021 |
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联系人 |
张南 |
电话 |
5315597 |
传真 |
5311404 |
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机构总人数 |
980人 |
放射工作人员数 |
120人 |
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申请许可项目
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放射治疗? 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗? 医用加速器治疗? 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗? 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学? PET影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗? SPECT影像诊断? 放射性药物治疗? γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学? DSA介入放射诊疗? 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断? X射线CT影像诊断? 乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断? 普通X射线机影像诊断? DR影像诊断? 牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ |
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申报单位保证书
申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名) 2007年4月10日 2007年4月10日 |
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装置名称 |
型号 |
生产厂家 |
设备编号 |
主要参数 |
所在场所 |
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放射治疗模拟定位机 |
HMD-I |
中国核动力研究设计院 |
058 |
30KW、300mA、125KV |
放疗科 |
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医用电子直线加速器 |
KB1800 |
北京高能大恒加速器技术有限公司 |
C004 |
8MX,6、9、12、16、18MeV |
放疗科 |
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口腔X射线机 |
IRIX 70 |
法国爱德公司 |
13435 |
70KV 8mA |
口腔科 |
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数字减影血管造影X线机 |
Integris CV12 |
荷兰飞利浦公司 |
90221400（18493019） |
125KV 800mA |
放射科 |
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X线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CT） |
SOMATON EMOTION |
德国西门子公司 |
01647s04 |
130KV 240mA |
放射科 |
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移动式X射线机 |
POLYMOBIL-Ⅲ(SR100/20) |
德国西门子公司 |
20891015（IP 4564100 XO381, S 4080 S16L) |
110KV 30mA |
放射科 |
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遥控X射线透视机 |
DHXS02 |
上海天仁医疗设备有限公司 |
200-174 |
110KV 200mA |
放射科 |
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数字化X线DR成像摄影系统 |
DIGITAL DIAGNOST DR/VS |
荷兰飞利浦公司 |
0602069 (ON:300113704, SN:007312) |
125KV 800mA |
放射科 |
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核素名称 |
用途 |
物理状态 |
最大等效日操作量(Bq) |
最大等效年操作量(Bq) |
操作场所 |
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131I |
治疗 |
液态 |
1.48×1010 |
2.368×1011 |
核医学科 |
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125I |
诊断 |
液态 |
1.48×106 |
7.4×108 |
核医学科放免室 |
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89Sr |
治疗 |
液态 |
1.11×108 |
8.88×109 |
核医学科 |
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工作场所级别(个数) |
甲级 □ ( 0 ) 乙级 □ ( 2 ) 丙级 □ ( 0 ) |
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核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
生产厂家 |
所在场所 |
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90Sr-90Y |
1.486×1010 |
1993.6.7 |
中国原子能科学研究院 |
核医学科 |
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137Cs |
2.82×106 |
2002.6.9 |
中国原子能科学研究院 |
核医学科 |
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编号 |
装置名称 |
型号 |
生产厂家 |
放射源 |
所在场所 |
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核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
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1 |
钴60远距离治疗机 |
GWXJ80 |
中国核动力研究设计院 |
60Co |
1.59×1014 |
2000.3.28 |
放疗科 |
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2 |
钴60后装腔内治疗机 |
GZP6 |
中国核动力研究设计院 |
60Co |
4.3×1011 |
2001.7.8 |
放疗科 |
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主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
1024*768分辨率，16位以上颜色，IE6.0以上版本浏览?技术支持： 网络支持：中国电? 安全支持：广西测评中?
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