放射诊疗许可变更申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
广西壮族自治区卫生厅制
填 写 说 明
一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。
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医疗机构名称 |
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负责人 |
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地 址 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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原许可证号 |
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原许可证 有效期限 |
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原许可项目 |
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申请变更项目 |
? 医疗机构名称 ? 负责人 ? 地址 ? 许可项目 ? 许可范围 ? 诊疗设备 |
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变更理由及变更具体内容：
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申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
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