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受理类别：
受理编号：
受理日期： 年 月 日 |
广 西 壮 族 自 治 区
延续公共场所卫生许可证有效期
申 请 表
申报单位：
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。
2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。
5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
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企业名称 |
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企业地址 |
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邮 编 |
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经营地址 |
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邮 编 |
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企业法人代表 |
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企业性质 |
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从业人数 |
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负责人/联系人 |
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联系电话 |
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传真电话 |
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申请许可范围 |
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已批准许可项目 |
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原卫生许可证号 |
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原发证日期 |
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申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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需要说明的事项及有助于申报的其它资料
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受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 |
广 西 壮 族 自 治 区
延续公共场所卫生许可证有效期
申 请 表
（示范文本）
申报单位：南宁市东盟大都酒店
广西壮族自治区卫生厅制
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企业名称 |
南宁市东盟大都酒店 |
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企业地址 |
南宁市×××路8号 |
邮 编 |
530021 |
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经营地址 |
南宁市×××路8号 |
邮 编 |
530021 |
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企业法人代表 |
楚铮 |
企 业 性 质 |
有限公司 |
从业人数 |
50 |
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负责人/联系人 |
楚原 |
联系电话 |
0771-7654321 |
传真电话 |
0771-1234567 |
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申请许可项目 |
旅店业 |
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已批准许可项目 |
旅店业 |
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原卫生许可证号 |
桂卫环证字[2006]第888号 |
原发证日期 |
2006.6.6 |
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申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章： 法定代表人签字：楚铮 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 |
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需要说明的事项及有助于申报的其它资料
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主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
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