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受理类别：
受理编号：
受理日期： 年 月 日
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广西壮族自治区公共场所卫生许可证
变 更 申 请 表
申报单位:----------
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1、 本表适用于公共场所卫生许可证变更申请。
2、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。
3、 申请表请用钢笔或签字笔填写，各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴。
4、 本表及所附资料均需一式二份，所附文字资料请用A4规格纸打印，逐页加盖公章。
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申报单位 |
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地 址 |
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许可范围 |
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联 系 人 |
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邮编 |
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电 话 |
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传真 |
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卫生许可证号 |
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申请变更项目 |
□ 企业名称 □法定代表人 □新增项目 □ 其他 |
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变更理由及变更具体内容：
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申报单位保证书 本申报单位保证:申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章） 法定代表人签字 年 月 日 年 月 日
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受理类别：
受理编号：
受理日期： 年 月 日 |
广西壮族自治区公共场所卫生许可证
变 更 申 请 表
（示范文本）
申报单位: 南宁市东盟大都酒店
广西壮族自治区卫生厅制
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申报单位 |
南宁市东盟大都酒店 |
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地 址 |
南宁市×××路8号 |
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许可范围 |
旅店业 |
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联系人 |
楚原 |
邮 编 |
530021 |
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电 话 |
0771-7654321 |
传 真 |
0771-1234567 |
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卫生许可证号 |
桂卫环证字[2006]第888号 |
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申请变更项目 |
□ 企业名称 □法定代表人 □新增项目 □ 其他 |
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变更理由及变更具体内容：
因公司人事任命变动，申请变更卫生许可证法定代表人名称。将“楚铮”变更为“楚原” |
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申报单位保证书
本申报单位保证:申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章） 法定代表人签字：楚铮 2007 年7月1 日 2007年7月1日
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主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
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