项      目

原核准登记事项

变更后登记事项

名      称

地      址

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服 务 对 象

服 务 方 式

注册资金

（资本）

合计：

合计：

固定资金

固定资金

流动资金

流动资金

诊疗科目

床位(牙椅)

经营性质

备注

联系人：           电话：       邮编：

申请变更登记理由：

保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位(盖章) 法定代表人签字：

年  月  日              年   月  日

上级主管部门签署意见

年   月   日    （章）

审查

（调查、

核实）

人 员

意 见

核准的具体事项见下页。

承办人签名: 年 月 日

复核人签名： 年     月    日

行政审批办公室负责人意见

签名: 年     月     日

厅领导审批意见

签名: 年     月     日

登记号

名  称

地  址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

医疗机构类别：

注册资金（资本单位：万元）

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

项      目

原核准登记事项

变更后登记事项

名      称

南宁市民族医院

南宁市民族医院

地      址

南宁市民族路88号

南宁市民族路88号

法定代表人

(主要负责人)

陈一

黄飞

所有制形式

全民所有制

全民所有制

服 务 对 象

社会

社会

服 务 方 式

门诊、急诊、住院

门诊、急诊、住院

注册资金

（资本）

合计：      1888万元

合计：   1888万元

固定资金：    1880万元

固定资金：    1880万元

流动资金 ：     8万元

流动资金：       8万元

诊疗科目

预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科

预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科

床位(牙椅)

120（2）

120（2）

经营性质

非营利性

非营利性

备注

联系人：陈飞       电话：0771-5347158       邮编：530021

申请变更登记理由：

原法定代表人陈一已调离本单位，现上级主管部门任命黄飞为法定代表人。

保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位(盖章) 法定代表人签字： （亲自签名）

2007年7月18日 2007年7月18日

上级主管部门签署意见

年   月   日    （章）

审 查

（调查、

核实）

人 员

意 见

核准的具体事项见下页。

承办人签名: 年     月    日

复核人签名： 年     月    日

行政审批办公室负责人意见

签名: 年     月     日

委领导审批意见

签名: 年     月     日

登记号

名  称

地  址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

医疗机构类别：

注册资金（资本单位：万元）

诊疗科目

床位(牙椅)

备注: