表格下载
首页 >> 行政审批服务 >> 表格下载 >> 正文
医师变更执业注册申请审核表
来源:       时间:2017-11-23 17:31:15       点击量:

电子版下载医师变更执业注册申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓       名:            

 

医 师 资 格 级  别:            

 

类              别:            

 

医师资格证书编码:            

 

原医师执业证书编码:            

 

新医师执业证书编码:            

 

 

 

填表时间:   年  月  日

 

 

中华人民共和国卫生部监制


填 表 说 明

 

  1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
  2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚
  3. 封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
  4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
  5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
  6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
  7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
  8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
  9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多,可另加附页。

1

 


姓  名

 

性 别

 

 

出生年月

 

民 族

 

学  历

 

所学系、

专业

 

家庭地址及

邮政编码

 

专业技术职务

任职资格

 

身份证号码

 

原执业机构

名称及登记号

 

原执业机构

地址

 

邮政

编码

 

原执业类别

 

原执业级别

 

获得执业助理医师资格的时间

 

获得执业医师

资格的时间

 

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

 

1

 


个  人  工  作  经  历

时 间

单      位

技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

健康状况

 

其他要说

明的问题

 

 

申请人签字:          年  月  日

1

 


拟变更

 

注册事项

 

变更

 

注册理由

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字:        年  月  日

原执业

机构意见

 

 

 

 

 

负责人:                       印 章

 

年    月    日

原执业机构上级主管部门审批意见

 

 

 

 

 

 

负责人:                       印 章

 

年   月   日

1

 


原注册

卫生行政

部门审批

意  见

 

 

 

 

 

 

 

 

负责人:             印 章

年  月  日

拟执业

机构意见

 

 

级别:

 

类别:

 

拟聘用的科目:

负责人:

印 章

年  月  日

拟执业

机构上级

主管部门

意  见

 

 

级别:

 

类别:

 

拟聘用的科目:

负责人:

印 章

年  月  日

1

 


卫生行政

部门审批

意见

 

 

 

 

 

 

执业机构及登记号:

 

 

机构地址及邮编:

 

级别:

 

类别:

 

聘用的科目:

 

印 章

负责人:             年  月  日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

 

 

 


医师变更执业注册申请审核表

 

 

        (示范文本)

 

 

 

 

姓       名:   张三         

 

医师资格   级别:  执业医师       

 

别:        

 

医师资格证书编码:200545110450122197807082604

 

原医师执业证书编码:110450000025395   

 

新医师执业证书编码:               

 

 

 

填表时间:2006 10 18

 

 

中华人民共和国卫生部监制

14

 


 

姓  名

张三

性 别

近期二寸免冠正面半身照

出生年月

1974.12

民 族

汉族

学  历

本科

所学系、

专业

临床医学

家庭地址及

邮政编码

南宁市桃源78  530021

专业技术职务

任职资格

主治医师

身份证号码

450122197807082612

执业机构

名称及登记号

名称:南宁市示范性医院

登记号:49918823245032711A1001

执业

机构地址

南宁市桃源78

邮 政

编 码

530021

原执业类别

临床

原执业级别

执业医师

获得执业助理

医师资格的时间

20001218 

获得执业医师

资格的时间

20051218 

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

14

 


个  人  工  作  经  历

时 间

单      位

技术职务

证明人

1999.2-2004.12

南宁市示范性医院

医师

李红

2005.1-2006.9

南宁市示范性医院

主治医师

张强

2006.10至今

南宁市计划诊所

主治医师

李伟

 

以下空白

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身体和健

康状况

健康

其他要说

明的问题

   无

 

申请人签字: 张三     20061018

14

 


拟变更

 

注册事项

执业地点变更,变更到南宁市计划诊所

登记号: 49918823245032711A1005

地址:南宁市桃源路32号

邮编:530021

 

 

变更

 

注册理由

 

工作变动

 

 

 

 

申请人签字:张三      20061018

原执业

机构意见

 

 

同意变更执业地点。

 

 

 

           印 章

 

负责人:陈 经       20061025

执业机构上级主管部门审批意见

 

 

同意变更执业地点。

 

   

            印 章

 

负责人:周文伟       20061030

14

 


原注册

卫生行政

部门审批

意  见

 

 

 

 

同意变更执业地点。

 

 

 

                 印 章

负责人:周文伟        20061030

拟执业

机构意见

 

 

级别:执业医师

 

类别:临床

 

拟聘用的科目:内科

印 章

负责人:付 全         2006118

拟执业

机构上级

主管部门

意  见

 

 

级别:

 

类别:

 

拟聘用的科目:

印 章

负责人:          

14

 


卫生行政

部门审批

意见

 

 

 

 

 

 

执业机构及登记号:

 

 

机构地址及邮编:

 

级别:

 

类别:

 

聘用的科目:

 

印 章

负责人:             年  月  日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

 

 

 

14

 

八步椪柑
六龙茶
明清贡品黄腊李
南丹黄腊李
南丹瑶山红梨
瑶 鸡
长角辣椒
 
主办:广西壮族自治区河池市南丹县人民政府办公?br /> 承办:中共南丹县委宣传部
主办单位地址:广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备:10201482
投稿信箱:ndzfwz@163.com
1024*768分辨率,16位以上颜色,IE6.0以上版本浏览?技术支持: 网络支持:中国电? 安全支持:广西测评中?
互联网违法和不良信息在线举报 南丹县公安局网络安全保卫大队
报警电话:0778-7238202 0778-7238203
网警备案号:45270102000512
桂公网安备:45122102000007
不良信息举报中心