姓 名

性别

近期二寸免冠照片

出生日期

民族

毕业学校

学历

身份证号码

执业机构

通讯地址

邮政编码

联系电话

补办、换发原因

□损毁 □其他

□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明

医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生

执 业 范 围：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

申请人签名： 年 月 日

单位意见

负责人：

公章

年 月 日

原注册卫生行政部门意见

负责人：

公章

年 月 日

备注：

姓 名

张三

性别

男

近期二寸免冠照片

出生日期

1981.1.23

民族

汉

毕业学校

海南医学院

学历

本科

身份证号码

12345678987544

执业机构

南宁xxxxxx医院

通讯地址

南宁市xxxxxx路xxx号

邮政编码

530000

联系电话

123123122

补办、换发原因

□损毁 □其他

?遗失，已于2006年3月7日在×××报纸 刊登遗失证书作废声明

医师资格级别： ?执业医师 □执业助理医师

医师资格类别： ?临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生

执 业 范 围： 内科专业

医师资格证书编码：×××××××××

原医师执业证书编码：×××××××

申请人签名：张三 2006年 4月 8日

单位意见

情况属实，同意申请补办。

负责人：李四

公章

2006年4月10日 

原注册卫生行政部门意见

负责人：

公章

年 月 日

备注：