医师重新执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、 本表供重新申请医师执业注册使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，
字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部
门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填
写。
5、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共
卫生。
7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资
格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别
的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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学 历 |
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所学系、 专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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现从事 职业 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证 号码 |
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原执业机构名称及登记号 |
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原执业机构 地址 |
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邮政 编码 |
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原执业 级别 |
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原执业 类别 |
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 |
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个 人 工 作 经 历 |
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时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 |
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上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码 |
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注销注册的原因、时间 |
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重新申请执业注册的理由 |
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拟执业 机构名称 及登记号 |
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拟执业机构地址 |
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邮政 编码 |
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拟执业类别 |
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身体 和健康 状况 |
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业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 |
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其他需说 明的问题 |
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申请人签字： 年 月 日
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考核和培 训机构或 组织意见（包括 培训时间 及考核结 果） |
印章 负责人： 年 月 日 |
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拟执业机构意见 |
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印章 负责人： 年 月 日
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拟执业机 构上级主 管部门审 批意见 |
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印章 负责人： 年 月 日
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卫生行政部门的审批意见 |
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章 负责人： 年 月 日
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医师执业证书号码 |
执业医师
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执业助理医师
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备 注 |
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