母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、《医疗保健机构简况》 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、《医疗保健机构简况》 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、《医疗保健机构简况》 服务对象 填写要求同4。
6、《医疗保健机构简况》 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、《人员情况》 在每项空格中填写相应项目的人数。
10、《人员情况》 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
|
机构名称 |
机构评审批准等级： 级 等 |
|||||
|
登记号(医疗机构代码) |
||||||
|
所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) |
||||||
|
隶属 关系 |
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地 区 (盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处 属 (7)乡(镇 (8)村属 (9)其他 ( ) |
|||||
|
主管单位名称 |
||||||
|
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) |
||||||
|
机构地址： |
||||||
|
电话： |
传真： |
邮政编码： |
||||
|
法定代表人 |
姓名 性别 □男□女 |
主要负责人 |
姓名 性别 □男□女 |
|||
|
出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
|||||
|
职务 职称 |
职务 职称 |
|||||
|
最高学历 |
最高学历 |
|||||
|
服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
||||||
|
床位数 |
||||||
|
备注 |
||||||
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
申请单位： 开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
5
|
代 码 |
诊疗科目 |
备 注 |
||
|
□01. □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.0l □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 |
妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 |
|
||
|
代 码 |
诊疗科目 |
备 注 |
||
|
□05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 □06. □07. □08. □09. □10. □11. □12. □13. □14. □15.. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □16. □17. □17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18. □19. |
小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科(手术室) 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验、分子检验 其它 病理科 医学影像科 X线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它 中医科 其它 |
|
||
5
人 员 情 况
申请单位：
|
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 |
||||||
|
妇女 保健科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
儿童 保健科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
婚检 专科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
|
|
|
妇产科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
助产士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
儿科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
遗传 科室 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
泌尿 专科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检验科 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主治检验师 |
检验师 |
检验员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
医技 科室 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技 师 |
技术员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
护理 专业 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
护理员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：
|
婚前医学检查设备 |
有(数) |
产前诊断、遗传病诊断设备 |
有(数) |
|
|
设
备
项
目
名
称 |
(1)妇科检查台、检查床 |
|
(1)B型超声诊断仪 |
|
|
(2)男、女婚检常规器械 |
|
(2)普通双目、三筒研究显微镜 |
|
|
|
(3)听诊器、血压、体重计 |
|
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 |
|
|
|
(4)化验和X光机辅助设备 |
|
(4)普通电冰箱、普通离心机 |
|
|
|
(5)其它 |
|
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 |
|
|
|
终止妊娠、结扎手术设备 |
有(数) |
(6)超净工作台 |
|
|
|
(1)手术床、器械台、柜 |
|
(7)大容量普通、台式高速离心机 |
|
|
|
(2)负压吸引器、冲洗设备 |
|
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱 |
|
|
|
(3)照明灯、紫外线消毒灯 |
|
(9)低压、高压电泳仪 |
|
|
|
(4)常用消毒药品或制剂 |
|
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 |
|
|
|
(5)必备抢救设施及物品 |
|
(11)普通天平、分析天平 |
|
|
|
(6)手术包 |
|
(12)PCR热循环仪、液体混合器 |
|
|
|
(7)供血、配血、输血设备 |
|
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 |
|
|
|
(8)供氧、抢救监护设备 |
|
(14)三用紫外分析仪 |
|
|
|
(9)消毒设施(高压灭菌锅) |
|
(15)紫外分光、荧光分光光度计 |
|
|
|
(10)有关检验等辅助设施 |
|
(16)酶标仪、同位素检测仪 |
|
|
|
(11)转送危、重病人设备 |
|
(17)其它 |
|
|
注：栏目不够请另附页。
保证书和上级主管部门意见
|
申请单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 |
|
上级主管部门意见：
年 月 日 (章) |
自治区卫生厅审批意见
|
审查人员意见 |
核准的具体事项见下页。
承办人签字： 年 月 日 复核人签字： 年 月 日 |
|
审批办负责人意见 |
签字： 年 月 日 |
核准登记事项
|
登记号(医疗机构)： |
|
|
医疗保健机构类别： |
名称： |
|
地址： 邮编： |
|
|
法定代表人：(主要负责人) |
所有制形式： |
|
服务对象： |
|
|
服务方式： |
|
|
申请技术服务审批项目： |
|
|
核准技术服务许可项目： |
|
5
|
主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
1024*768分辨率，16位以上颜色，IE6.0以上版本浏览?技术支持： 网络支持：中国电? 安全支持：广西测评中?
|
|
南丹县公安局网络安全保卫大队 报警电话：0778-7238202 0778-7238203 网警备案号：45270102000512 桂公网安备：45122102000007 |
|