医疗机构名称

地    址

许可项目

许可证有效期

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申请变更项目

□医疗机构名称 □医疗机构地址名称 □法定代表人

□所有制形式 □医疗机构类别 □注册资金、服务对象

□其他：

变更理由及变

更具体内容：

申报单位保证书

本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位(盖章) 法定代表人签字：

年  月  日 年  月  日

上级主管部门

签署意见

登记号：

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名  称：

地  址：

法定代表人(主要负责人)：

所有制形式：

医疗机构类别:

服务对象：

注册资金(资本单位：万元)：

许可项目：

备注:

审查人员意见

承办人签名: 年   月   日

复核人签名: 年   月   日

审批办公室

负责人意见

签名:        年   月   日