申请单位

名    称

性    质

单位地址

邮编

联系电话

传    真

法人代表

联系电话

申请项目

人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ）

人员情况

项目总负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

□专职 □兼职

电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

 人

员

情

况

临

床

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职 □      兼职 □

电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

实

验

室

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

电话

专职 □      兼职 □

专业工作简述：

其 它 人 员

姓名

年龄

学历

职称

专业

执业资格

专业培训时间、地点

布局情况

候诊室________平方米

诊室________间________平方米

检查室_______间________平方米

人工授精实验室________平方米

授精室_______平方米

取精室_______平方米

取    卵     室_______平方米  卫生标准________类

I V F实 验   室_______平方米  卫生标准________类

胚 胎 移 植 室________平方米  卫生标准________类

B 超     室________平方米  卫生标准________类

总面积________________平方米

设备情况

妇    检    床________张

B超仪________台（配阴道探头）

生 物 显 微 镜________台

解 剖 显 微 镜________台

倒 置 显 微 镜________台

程 序 冷 冻 仪________套

离    心    机________台

百 级 超 净 台________台

二氧化碳恒温箱________台

负 压 吸 引 器________台

精液 分 析设备________套

恒  温  平  台________个

保 温 试 管 架________个

纯 水 制作装置________个

液 氮 保 存 灌________个

液 氮 运 输 灌________个

冰          箱________台

其它设备

其他检查

妇科内分泌测定         有 □ 无 □

细胞/分子遗传学检查    有 □ 无 □

生殖免疫学检查         有 □ 无 □

影像学检查             有 □ 无 □

常规临床检查           有 □ 无 □

以

往

开

展

此

项

工

作

情

况

开展项目：

开始时间：

工 作 量：                             周期/年

临床妊娠率：

出生率：

工作流程图：

计划生育技术服务机构伦理委员会意见：

负 责 人：

年   月   日

计划生育技术服务机构意见：

负责人：                                       公   章

年   月   日

自治区专家组意见：

负 责 人：

年   月   日

所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见：

负责人：                                    公  章

年    月   日

申请单位

名    称

XXX

性    质

计划生育技术服务机构

单位地址

广西南宁市桃源路35号

邮    编

530021

联系电话

1234567

传    真

7654321

法人代表

张三

联系电话

2345678

申请项目

丈夫精液人工授精技术

人

员

情

况

项

目

总

负

责

人

姓    名

黄五

性    别

女

出生年月

1969年12月

学    历

研究生学历

职    称

主任医师

职    务

中心主任

专    业

妇产科

专    长

生殖医学

执业医师资格

主任医师

专职□√   兼职□

电    话

0771-3689754

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作，独立完成了数十个周期的人工授精和试管婴儿的临床工作，2005年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作现担任中心主任，主持中心全面工作。

专业工作简述：

1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。1995年～1996年在中山医科大学附属医院进修妇产科学。2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学，此后一直从事生殖医学相关工作。2006年在华中科技大学同济医院生殖中心进修学习6个月并结业。曾主持和参与两项国家级科研课题，两项省级科研课题，在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文，曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。曾参与《全国高等医药院校配套教材——妇产科临床教学查房并按精选》、《妇产科诊疗手册》、《妇产科常用诊断技术及特殊检查》等书籍的编写。

经过多年工作积累，再专科建设和学术方面获得同行们的认可，2001年至2002年担任XX医院产科主任；2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作；2005年至今在XX医院从事生殖医学工作，现担任中心主任。

人

员

情

况

临

床

负

责

人

姓    名

XX

性   别

女

出生年月

1967年9月

学    历

本    科

职   称

副主任医师

职    务

无

专    业

妇 产 科

专   长

生殖医学、细胞生物学、妇科肿瘤

执业医师资格

副主任医师

专职□√    兼职□

电    话

0771-234567

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作。1998年始从事生殖内分泌及妇科肿瘤专业工作。2002年在美国路易斯安那州立大学医学中心进行基因治疗方面的研究。2003年开始在XX医院从事生殖医学工作，2006年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作，现担任中心主任，主持中心全面工作。

专业工作简述：

1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作，具有扎实的专业基础理论、丰富的临床经验，娴熟的手术技术以及良好的教学、科研和实验室技能。2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学，此后一直从事生殖医学相关工作。2006年在北京大学第三医院生殖医学中心接受人类辅助生殖技术专科培训并取得上岗资格。曾主持和参与一项国家级科研课题，两项省级科研课题，在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文，曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。

实

验

室

负

责

人

姓    名

XX

性    别

女

出生年月

1959年10月

学    历

研究生学历

职    称

副研究员

职   务

实验室负责人

专    业

生    物

专    长

细胞、分子遗传学，胚胎学

电    话

0771-1234567

专职□√    兼职□

专业工作简述：

从事生殖胚胎学研究和优生遗传实验室科研十多年，主要研究细胞染色体和分子遗传学实验室检查技术和产前诊断实验室检测技术。1998年10月起同时从事辅助生殖技术胚胎学的研究工作，参与创办XX计生委生殖医学中心，任该中心胚胎室和优生遗传室负责人。2000年完成广西首例单精子显微注射受精试管婴儿、广西首例囊胚及囊胚冻融试管婴儿、2005年广西首例IVM试管婴儿实验室工作，现已完成1000多周期的辅助生殖技术中胚胎的培养、移植、冷冻等工作。具有丰富的专业工作经验，在专业理论和技术上获得同行们的认可。2005年6月开始于XX医院生殖中心从事生殖医学工作，现为实验室负责人。

其

他

人

员

姓名

年龄

学 历

职    称

专    业

执业资格

专业培训时间、地点

XX

50

研究生

主任医师

泌尿男科

有

2006年上海仁济医院

XX

39

硕士

副主任医师

超声诊断学

有

2006年山东省立医院

XX

35

本科

主治医师

妇产科

有

2006年上海仁济医院

XX

36

硕士

主治医师

妇产科

有

2006年温州医学院附属医院

XX

30

研究生

主治医师

妇产科

有

2006年重庆生殖遗传研究所

XX

32

硕士

研究实习员

胚胎工程

有

2006年重庆生殖遗传研究所

XX

28

硕士

研究实习员

分子生物学

有

2006年上海仁济医院

XX

42

本科

主管护师

护理学

有

2006年山东省立医院

XX

37

大专

主管护师

护理学

有

2006年重庆生殖遗传研究所

XX

25

中专

护师

护理学

有

2006年温州医学院附属医院

场

所

情

况

候诊室 107.6 平方米

诊室 6 间 57 平方米

检查室 1 间 46 平方米

人工授精实验室 25 平方米

授精室 57.03 平方米

取精室 38.25 平方米

取   卵    室 28.6 平方米 卫生标准 I 类

I V F 实 验 室 108.82 平方米    卫生标准 I 类

胚 胎 移 植 室 34 平方米 卫生标准 I 类

B 超    室 115 平方米    卫生标准 III 类

总面积 1230.5 平方米

设

备

情

况

妇    检    床 7 张

B 超 仪 3 台（配阴道探头）

生 物 显 微 镜 3 台

解 剖 显 微 镜 2 台

倒 置 显 微 镜 3 台

程 序 冷 冻 仪 1 套

离    心    机 3 台

百 级 超 净 台 8 台

二氧化碳恒温箱 11 台

负 压 吸 引 器 2 台

精液分析设备 4 套

恒  温  平  台 4 个

保 温 试 管 架 5 个

纯水制作装置 1 个

液 氮 保 存 罐 6 个

液 氮 运 输 罐 3 个

冰          箱 7 台

其它设备见附表

其

他

检

查

妇科内分泌测定         有 □√    无 □

细胞/分子遗传学检查    有 □√   无 □

生殖免疫学检查         有 □√    无 □

影像学检查             有 □√   无 □

常规临床检查           有 □ √   无 □

以

往

开

展

此

项

工

作

情

况

开展项目：1、夫精人工授精(IUI)

2、配子输卵管移植(GIFT)

开始时间：1、夫精人工授精(IUI)（1994年——2005年）

2、配子输卵管移植(GIFT)（1998年——1999年）

工 作 量：1、夫精人工授精(IUI)    52周期/年

2、配子输卵管移植(GIFT) 8周期/年

临床妊娠率：1、夫精人工授精(IUI)    8.2%

2、配子输卵管移植(GIFT)     27.4%

出生率：1、夫精人工授精(IUI) 缺

2、配子输卵管移植(GIFT)    12.5%

AIH工作流程图：

不孕咨询选择病例→AIH术前准备和各项检查

↓

检查三证并备案，签署知情同意书

↓

自然周期或超排卵治疗、B超检查、激素连续监测

↓

优势卵泡直径达18-20mm以上时肌注HCG5000-10000IU

↓

B超监测排卵后行AIH

↓

药物促排卵周期黄体支持

↓

追踪随访妊娠和分娩情况

计划生育技术服务机构伦理委员会意见：

负 责 人：

年   月   日

计划生育技术服务机构意见：

负责人：                                                     公章：

年    月    日

所在省、自治区、直辖市专家组意见：

负 责 人：

年   月    日

所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见：

负 责 人：                                       公   章

年   月   日