申请机构名称

单位性质

申请机构地址

电 话

邮政编码

法定代表人

职 务

专业科室名称

负责人

电话

工作联系人

联系电话

传 真

电子邮箱

原资质证书编号

资质项目及等级

证书有效期限

提交资料

□ 公安或工商部门出具的变更情况的证明材料；

□ 单位主管(上级)部门出具的证明文件即任命决定(复印件)；

□ 放射卫生技术服务机构资质证书原件。

发生变更情况：

1.法定代表人变更 □

2.机构名称变更    □

3.机构地名变更    □

申请变更内容：

1.原机构法定代表人：

变更后法定代表人：

2.原机构名称：

变更后机构名称：

3.原单位地址：

变更后单位地址：

申请机构法定代表人：

(签章) 

2015年4月2日

申请机构：

(公章)  

2015年4月2日

申请机构名称

青秀方维技术服务有限公司

单位性质

 民营

申请机构地址

南宁市青秀区

优秀路128号

电 话

0771-

5595999

邮政编码

 530028

法定代表人

张丰

职 务

董事长

专业科室名称

检测室

负责人

张四

电话

0771-5595777

工作联系人

刘一

联系电话

0771-5595888

传 真

0771-5595888

电子邮箱

qinxiufanwei@165.com

原资质证书编号

GXSFS45201212

资质项目及等级

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质

证书有效期限

2012年8月23日 至 2015年8月22日

提交资料

□ 公安或工商部门出具的变更情况的证明材料；

√ 单位主管(上级)部门出具的证明文件即任命决定(复印件)；

□ 放射卫生技术服务机构资质证书原件。

发生变更情况：

1.法定代表人变更 √

2.机构名称变更    □

3.机构地名变更    □

申请变更内容：

1.原机构法定代表人：张三

变更后法定代表人：张丰

2.原机构名称：

变更后机构名称：

3.原单位地址：

变更后单位地址：

申请机构法定代表人： 张丰

(签章) 

2012年11月12日

申请机构：

(公章)  

2012年11月12日