申请单位名称：

申请类别：□新配置 □更新配置 □新增第2台

拟申请规格型号： 排

填写项目

具体内容

备注

是否满足

配置规划

及配置条件

□有当地辖区配置指标

通用要求

□医疗机构近年无与设备相关的重大责任、技术及安全事故

□购置经费来源符合有关规定

□大型医用设备的产权属于医疗机构

□采购程序、方式和渠道符合国家相关法律法规规定

□可行性论证报告、需求分析切实可行，符合有关规定

医疗机构

类别和级别

□二级乙等以上或相当规模综合医院

□三级乙等以上专科医院和妇幼保健院

□二级甲等以上人口大县的妇幼保健院

□100张床位以上中医医院、社会举办医疗机构、中心卫生院

设备情况

□ 具备常规X线、普通超声检查设备

科室设置

情 况

综合医院：□神经内科或神经外科 □呼吸内科 □骨科

□放射科 □检验科 □病理科；

核对医疗机构

执业许可证

专科医院和妇幼保健院：□放射科 □检验科 □病理科

人员配置

情 况

□放射科有 名中级或以上职称的具有医学影像和放射治疗专业的执业医师

□以上人员 有 名具有本科学历

□具有主管技师职称专业技术人员有 名

□以上人员必须都有《放射工作人员证》

□有 名中级或中级以上的人员有CT上岗资格证

不包括回聘、

兼职和顾问。

配置第1台CT填写

□年门急诊量≧ 万人次

□年出院人次≧ 人次

□年手术人次≧ 例

配置第2台CT填写

□医院为三级乙等以上医院

□年门急诊量≧ 万人次

□年出院人次≧ 人次

□年手术人次≧ 例

□或原CT年检查量≧ 例

□或单机每日检查量＞ 例

□ 有 名中级或以上职称的放射专业人员

□第1台CT检查阳性率≧ %

填写人签名： 年    月    日

申请单位名称：

申请类别：□新配置 □更新配置 □新增第2台

拟申请规格型号： 800mA以上

填写项目

具体内容

备注

指标采购

□有当地辖区配置指标

通用要求

□医疗机构近年无与设备相关的重大责任、技术及安全事故

□购置经费来源符合有关规定

□大型医用设备的产权属于医疗机构

□采购程序、方式和渠道符合国家相关法律法规规定

□可行性论证报告、需求分析切实可行，符合有关规定

医疗机构

类别和级别

□二级甲等以上或相当规模综合医院

□三级乙等以上专科医院和妇幼保健院

□设置达到一定规模的民办医院(业务量 床位 )

□专科特色明显的中外合资、合作医疗机构( 专科)

科室设置

情  况

综合医院：□心血管内科 □心血管外科 □放射科 □检验科

□病理科 □麻醉科

核对医疗机构

执业许可证

专科医院和妇幼保健院：□放射科 □检验科 □病理科

□麻醉科

人员情况

□放射科有 名高级职称和 名中级或以上职称的具有医学影像和放射治疗专业的执业医师

□以上人员都有《放射工作人员证》

□放射科有 名中级或中级以上的人员有DSA上岗资格证或国家规定的相关操作资格证书

不包括回聘、兼职和顾问。

配置第1台DSA填写

□年门急诊量≧ 万人次

□年出院人次≧ 人次

□年手术人次≧ 例

配置第2台DSA填写

□医院为三级甲等以上医院

□年门急诊量≧ 万人次

□年出院人次≧ 人次

□年手术人次≧ 例

□或原DSA年检查量≧ 例

□或单机每日检查量＞ 例

填写人签名： 年    月    日

申请单位名称：

申请类别：□新配置 □更新配置 □新增第2台

拟申请规格型号： MeV

填写项目

具体内容

备注

指标采购

□有当地辖区配置指标

通用要求

□医疗机构近年无与设备相关的重大责任、技术及安全事故

□购置经费来源符合有关规定

□大型医用设备的产权属于医疗机构

□采购程序、方式和渠道符合国家相关法律法规规定

□可行性论证报告、需求分析切实可行，符合有关规定

医疗机构

类别和级别

□设有肿瘤科的二级甲等以上或相当规模综合医院

□设有放射治疗科的肿瘤专科医院

□设置达到一定规模的民办医院(业务量 床位 )

□专科特色明显的中外合资、合作医疗机构( 专科)

科室设置

情  况

□医学影像科 □病理科 □外科 □肿瘤化疗科

基础设施

□房屋、防护等基础设施符合开展放射治疗专业

设备配置

情 况

□模拟定位机或CT模拟定位机 □放射剂量仪

□放射治疗计划系统(TPS)

□剂量扫描装置 □个人剂量报警仪

人员情况

□放射治疗科人员组成：□放射肿瘤医师 □物理师

□放疗技师 □维修人员

□放疗科负责人由从事临床放疗实践有 年以上的□中级□副高级(含副高级)以上职称的医师担任

□有 名中级或以上职称、大学本科以上学历的具有医学影像和放射治疗专业的执业医师

□有 名物理师具有本科以上学历或中级以上职称

□有 名放疗技师应具有中等医技专科以上学历

□以上人员必须有《放射工作人员证》和《LA上岗合格证》

取得批复前

各类人员必

须 到 位。

不包括回聘、兼职和顾问。

配置第2台

LA填写

□原有设备每年每台治疗的病人数≧ 例

填写人签名： 年    月    日

申请单位名称：

申请类别：

□新配置 □更新配置 □新增第2台  □其他

拟申请规格型号： T

要求项目

基本要求

备注

指标采购

□有当地辖区配置指标

通用要求

□医疗机构近年无与设备相关的重大责任、技术及安全事故

□购置经费来源符合有关规定

□可行性论证报告、需求分析切实可行，符合有关规定

医疗机构

类别和级别

□三级综合医院

必须具备常规X线机、普通超声检查设备和CT机

□服务人口超过60万的二级甲等

□三级甲等专科医院和三级中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)

□200张床位以上社会举办医疗机构

应设置的

科室

综合医院：

□神经内科专业、□心血管内科专业、□消化内科专业、□普通外科专业、□神经外科专业、□骨科专业、□心脏大血管外科专业、□泌尿外科专业、□X线诊断专业、□CT诊断专业、□超声诊断专业、□医学检验科、□病理科

临床各科应具有较高的水平

专科医院、中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)：

□神经内科专业、□普通外科专业、□神经外科专业、□X线诊断专业、□CT诊断专业、□医学检验科、□病理科、□麻醉科

人员要求

一、配置科学研究型(3.0T及以上):

□必须是硕士培养点

□放射科至少有1名高级职称(须从事CT工作经历2年以上)和3名中级以上职称的医学影像和放射治疗专业的执业医师

□以上人员至少有1名具有硕士学位

□至少2名具有半年以上MRI进修经历(或1年以上本科室使用1.5T磁共振经历)

□至少有2名主管技师职称专业技术人员

□至少2名技师有半年以上MRI进修经历(或1年以上本科室使用1.5T磁共振经历)

□医师、技师应有MRI上岗资格证书

□以上人员有《放射工作人员证》

二、配置临床科研型(1.5T):

□放射科至少有3名中级职称的具有医学影像和放射治疗专业的执业医师

□至少有2名技师(其中1名须为主管技师)

□医师、技师至少各2名具有半年以上(在三甲医院)MRI进修经历

□医师、技师应有MRI上岗资格证书

□以上人员有《放射工作人员证》

三、配置临床实用型(1.0T及以下):

□放射科至少有2名中级职称的医学影像和放射治疗专业的执业医师

□至少有2名技师职称的专业技术人员

□医师、技师至少各2名具有半年以上(在三甲医院)MRI进修经历

□医师、技师应有MRI上岗资格证书

□以上人员有《放射工作人员证》

不包括回聘、兼职和顾问。

配置第1台MRI要求

□年门急诊量≧28万人次

□年出院人次≧5600人次

□年手术人次≧1400例

□CT年检查量≧8400例，阳性率≧70%

配置研究型MRI的必须是硕士培养点，并有省部级以上的研究项目；社会举办医疗机构业务指标要求适当放宽。

配置第2台MRI要求

□三级甲等医院

□年门急诊量≧56万人次

□年出院人次≧12600人次

□年手术人次≧4200例

□或原MRI年检查量≧4550例

□或单机每日检查量＞21例

填写人签名：                                                     年    月    日