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广西壮族自治区卫生和计划生育委员会

乙类大型医用设备配置许可证印发申请表

 

一、申请机构

名称：

地址：              市           县（区） 路   号

负责人姓名：                    联系电话：

卫生技术人员数：                医院总床位数：       （张）

年门急诊量：                   （人）

所有制形式：                    医疗机构等级：

医疗机构性质：

服务地区人口：                （万人）

所在市、县现有此类大型医用设备：市       （台）县    （台）

二、拟申请配置设备情况

名    称：

型 号：

机  型：

生产厂家：

购置金额(万元人民币)：

主要配件：

相关辅助设备名称：                   数量：

出厂时间： 配置时间：

设备性质：                        使用人员取得岗位资格：   （人）

三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：

 

 

 申请单位公章

年   月   日

 

注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生和计划生育行政部门各存一份。

 

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会

乙类大型医用设备配置许可证印发申请表

 

一、申请机构

名称：南宁市×××人民医院

地址： 南宁 市 青秀 县(区)桃源路××号

负责人姓名：×××              联系电话：0771－1234567

卫生技术人员数：1200            医院总床位数：600    (张)

年门急诊量：710351 (人)

所有制形式：国有全资 医疗机构等级：三级甲等

医疗机构性质：综合

服务地区人口：     80          (万人)

所在市、县现有此类大型医用设备：市   3   (台)县  0 (台)

二、拟申请配置设备情况

名    称：X线电子计算机断层扫描装置

规格型号：SOMATOM Emotion16

机    型：临床科研型

生产厂家：德国西门子医疗器械有限公司

购置金额(万元人民币)：800

主要配件：球管等

相关辅助设备名称：照相机             数量：各一台

出厂时间：2007年10月5日 配置时间：2008年1月10日

设备性质：新、进口               使用人员取得岗位资格：6(人)

三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况)：

各项投入需×××万元，政府拨款60%，自筹资金40%。

 

 

 

 

申请单位公章

2008年3月30日

注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生和计划生育行政部门各存一份。

 

此页供参考：

 

乙类大型医用设备具体分型

 

（一）X线电子计算机断层扫描仪（CT）。

1.科学研究型：128排及以上、双源CT和能谱成像CT。

2.临床科研型：64排及以下。

3.临床实用型：16排及以下。

 

（二）医用磁共振成像设备（MRI）。

1.科学研究型：3.0T及以上。

2.临床科研型：1.5T。

3.临床实用型：1.0T及以下。

 

（三）医用直线加速器(LA)（含配置要求）。

1.科学研究型：容积调强（旋转调强）放疗设备。医疗机构应开展调强放疗工作3年以上。

 

2.临床科研型：图像引导放疗设备、调强放疗设备。医疗机构应开展三维适形放疗工作5年以上，具备有上岗资质的正高级放射治疗专业技术职称医师、高级职称放射物理师；配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。

 

3.临床实用型。常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。医疗机构应有具备上岗资质的放疗专业副主任医师、中级职称放射物理师和技师，并同时配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。