广西壮族自治区放射工作人员证申请表
申请单位(盖章)：
地 址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
填 写 说 明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
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照射源 |
职业照射种类及其代码 |
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1. 核燃料循环 |
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G |
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2. 医学应用 |
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F |
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3. 工业应用 |
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G |
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4. 天然源 |
民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F |
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5. 其它 |
教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D |
三、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
六、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。
2
申请人员基本情况一览表(单位印章)
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序号 |
姓 名 |
性别 |
居民身份证号码 |
从事放射 工作时间 |
工作岗位 |
职业照射 种类代码 |
申请 类型 |
变更项目 |
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广西壮族自治区放射工作人员证申请表(个人)
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姓名 |
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性别 |
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照 片 |
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民族 |
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出生年月 |
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学历 |
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所学专业 |
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工作岗位 |
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申请的职业照射类别 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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个人工作经历 |
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时间 |
工作单位 |
工作 岗位 |
职业照射 种类代码 |
证明人 |
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最近一次放射防护知识培训及考核情况 |
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时间 |
培训及考核机构 |
培训内容及考核结果 |
证明人 |
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最近一次职业性健康检查情况 |
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时间 |
体检单位 |
体检结论 |
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其他要说明的问题 |
申请人签字： 年 月 日 |
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申请人单位意见 |
负责人： 年 月 日(盖章) |
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卫生行政部门意见 |
负责人： 年 月 日(盖章) |
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批准证书编号 |
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主办单位地址：广西壮族自治区南丹?3?桂ICP备：10201482
投稿信箱：ndzfwz@163.com
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