机构名称

（附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件）

营业地址

（附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明）

经济

类型

□事业单位；□国有企业；□国有控股企业；

□其他（请简要说明）：

拟申请

服务区

□全区范围； □非特定用户；

□地（市）、县（市、区）级行政区域范围 □特定用户；

（注明市、县）： ；（注明用户）： 。

拟申请

业务类别

□卫星地面接收设施安装施工；

□卫星地面接收设施售后服务维修；

法定代表人

性别

座机

职务名称

出生年月日

手机

国籍/籍贯

身份证号

传真

简历

（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）

照

片

主要经营者

性别

座机

职务名称

出生年月日

手机

国籍/籍贯

身份证号

传真

简历

（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）

照

片

主要出资者

出资方名称

注册地/国籍籍贯

出资额（万元）

所占股份额（%）

合计

100%

上级主管单位及股东结构图

工作人员

总计： 人，其中初级以上职称专业人员： 人。

主要专业人员

主要责任岗位

姓名

职务名称

职称或资质

专业工作及培训情况

管理总监

节目管理负责人

设施管理负责人

用户管理负责人

工程技术负责人

主要管理制度

（附：机构章程、主要管理制度和安全保障措施说明）

申办

承诺

我单位保证各项填报内容真实、有效、合法，符合国家有关政策、法规、规章及规定，如变更将按规定办理；承诺将严格遵守法定规范，提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接收设施安装服务，自觉接受并服从行业主管部门的监督管理。

法定代表人（签字）： （机构公章）

主要经营者（签字）： 年 月 日

联络人（管理总监）

座机

手机

省、自治区、直辖市人民政府新闻出版广播影视行政部门或所属主管部门审核意见

依据《卫星电视广播地面接收设施安装服务暂行办法》等规定，我局于

年 月 日收到申请单位提出的申请材料，经审查，确定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，同意按规定程序报请审批。

负责人（签字）： 管理部门（盖章）

年 月 日

批复文号

许可证编号

有效期限

自 年 月 日至 年 月 日

发证日期

经手人

领证人

（非主要经营者领证需提供委托书）

签名/日期

就职机构

座机/手机

备注

填表

注意事项

1．本表是管理部门进行审批的重要依据，各项内容均需如实填写，不得留空，所附材料每页均应由主要经营者签名并加盖机构公章，保证其内容真实、有效、合法。

2．本表“主要出资者”一栏中，请填写出资方及其股份比例，事业/企业法人应注明登记注册地，自然人应注明国籍籍贯，并提供相应机构证照复印件或身份证明复印件。

3．本表一式两份，一份市、县广电行政部门留存，一份报自治区广电行政部门。

4．如对有关项目含义存有疑问，请向本地广播影视行政部门咨询。